Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) вызывается герпесвирусом 5-го типа под действием определенных предрасполагающих факторов. Заболевание характеризуется длительным сохранением вируса в организме с периодической активацией и разнообразием клинических проявлений. Все население делится на серонегативных — это те, кто ни разу не имел контакта с вирусом, и серопозитивных — это люди, которые болеют на настоящий момент или перенесли инфекцию раньше. Число последних возрастает с каждым годом, а цитомегаловирус (ЦМВ) обнаруживают у 44-86% людей всех стран мира. Патология особенно опасна для беременных и детей раннего возраста, ЦМВ — наиболее частая причина врожденной инфекции. Серологические методы — основные в диагностике ЦМВИ: они определяют наличие в крови специфических антител к возбудителю.

1
Общие сведения о ЦМВИ

Инфицирование цитомегаловирусом (лат. Cytomegalovirus) схоже с таковым при простом герпесе. Человек заражается вирусом преимущественно в раннем возрасте — как правило, это дети до 2 лет. Кроме них в группу риска входят: беременные, ВИЧ-положительные, лица со злокачественными заболеваниями, с иммунодефицитными состояниями, принимающие цитостатики и глюкокортикоиды.

В случае первичного инфицирования, если защитные силы организма развиты, заболевание будет носить латентный характер, без каких-либо проявлений, а ЦМВ пожизненно сохраняется в лимфоцитах крови, клетках слюнных желез. Последние являются излюбленным местом обитания вируса. Если изначально иммунитет слабый или он снизился после атаки вируса, болезнь активизируется с развитием характерных клинических симптомов.

Источником инфекции является не носитель латентной стадии, а человек в период обострения. Для ЦМВИ характерна высокая контагиозность, причиной которой служит разнообразие путей передачи:

  • воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре);
  • половой (при незащищенном половом акте как от женщины, так и от мужчины);
  • пероральный (при поцелуях, пользовании чужой посудой);
  • контактный (через предметы обихода);
  • парентеральный (при различных инъекциях, переливании крови, донорство);
  • внутриутробный (трансплацентарно, при прохождении через родовые пути матери).

Латентная форма протекает бессимптомно и пожизненно, о вирусоносительстве говорят антитела в крови. Активизации инфекции способствуют иммунодефицитные состояния. Заболевание протекает под маской мононуклеоза: повышение температуры тела, миалгия спленомегалия, увеличение периферических лимфоузлов, лейкоцитоз, растущие ферменты печени.

У новорожденных и детей раннего возраста возникают генерализованные формы с развитием энцефалита, менингита, сепсиса. При внутриутробном поражении вирусом развивается нейросенсорная тугоухость, микроцефалия и прочие поражения головного мозга.

2
Особенности иммунного статуса

ЦМВ из организма полностью не выводится, при определенных условиях возможна активизация процесса. Причиной последней служит реинфекция (обострение латентной фазы) или суперинфекция (заражение другими штаммами вируса). Оба варианта возникают на фоне иммунодефицитного состояния.

В течение 2-4 недель после первого контакта с вирусом формируется специфический иммунитет. По истечении семи дней от инфицирования быстро нарастают АТ (антитела, иммуноглобулины) IgG, IgM, это продолжается в течение 2-3 недель. Сначала возрастает титр Anti-CMV-IgM, а затем — Anti-CMV-IgG. Начиная со 2-го месяца после инфицирования IgM снижаются, а IgG неопределенно долго сохраняются на высоком уровне.

Закономерность возрастания антител при ЦМВИ

Но при активизации ЦМВИ возможно небольшое и кратковременное повышение титра IgM (до 30% случаев), одновременно с тем, что рост уровня IgG и при реактивации, и при суперинфекции весомый.

Стоит отметить, что показателей нормы IgG и IgM у человека нет. Для серодиагностики важна степень и скорость роста АТ в крови пациента, так как иммунитет населения по-разному реагирует на антигенную нагрузку.

3
Серологическая диагностика

В организме человека на цитомегаловирусный антиген (ЦМА) вырабатываются уникальные иммуноглобулины, обнаружить которые можно при помощи иммуноферментного анализа (ИФА). Расшифровкой результатов занимаются специальные врачи.

Существуют различные варианты того, что у пациента были обнаружены антитела IgG на цитомегаловирус (IgG и IgM), где "–" — отсутствие, "+" — наличие, "±" — в незначительном количестве:

  • - IgG, - IgM — человек не был инфицирован и не имел контакта с вирусом. Встречается у 5-10% зрелого населения. Беременные, у которых отсутствуют IgG к ЦМВ, включены в группу риска и должны обследоваться каждый триместр.
  • ± IgG, + IgM — первичная атака ЦМВИ. Возникает у 5% беременных женщин, сопровождается наибольшим риском поражения плода внутриутробно в сравнении с реактивацией процесса на фоне иммунодепрессии в период гестации.
  • + IgG, ± IgM — длительно текущая болезнь, обострение. Возможность инфицирования плода составляет до 2%. В таких случаях ЦМВИ протекает без клиники, но в анамнезе женщины будут данные о печальных исходах беременностей: самопроизвольный аборт, мертворождение, пороки развития у рожденных детей.
  • + IgG, - IgM — латентное течение. Установлено, что присутствие специфических IgG к ЦМВ в крови человека указывает на ранее перенесенную инфекцию. Этот случай не представляет опасности для плода.

Таблица серологических вариантов ЦМВИ:

Первичная атака вируса Латентная форма Активная стадия
РеактивацияСуперинфекция
Клинические симптомы±-±±
IgG ±+++
IgM +-±+
Обнаружение ДНК ЦМВ+±++
Риск внутриутробного поражения++++++++

4
Альтернативная диагностика

Метод ИФА иногда дает ошибочные результаты. Обнаружение IgM к ЦМВ может быть ложным, если перед началом проведения не нейтрализовать в исследуемой крови часть IgG и ревматоидный фактор (специфический белок, вырабатываемый имунной системой). При реактивации имеющейся латентной ЦМВИ у человека специфические IgM присутствуют в незначительном количестве, недостаточном для установления диагноза, соответственно, ответ будет ложноотрицательным.

Однозначным доводом того, что заболевание вызвано именно ЦМВ — это выделение вируса в материале, со стороны пораженного органа, в этом поможет ПЦР-диагностика (полиразмерная цепная реакция).

Если метод ИФА определил высокие титры IgG, это еще не говорит об активизации инфекционного процесса. Но если в парных сыворотках выявляется увеличение титра антител IgG в четыре раза, значимое количество IgM (показатель не меньше 30% от IgG), дополнительно к этому вирус выделился в образцах мочи и других биологических секретах, то это уже верный результат обострения цитомегаловирусной инфекции.

5
Решение спорных вопросов

Авидность — это прочность связи специфических IgG к антигенам ЦМВ. Изначально при проникновении вируса лимфоциты вырабатывают антитела, достаточно слабо связывающие Ag вируса, то есть авидность у них низкая. Через месяцы IgG уже формируются зрелые, способные прочно связать Ag ЦМВ.

То есть высокая авидность IgG позволяет исключить факт первичного инфицирования и говорит в пользу обострения хронического течения. Это важно для беременных женщин, поскольку риск развития жизнеугрожающей патологии у плода более значимый при первой встрече с вирусом у матери, чем при реактивации.

Выявление в сыворотке одновременно IgG и IgM свидетельствует о первичном инфицировании, так как известно, что нейтрализация последних происходит в течение 3-4 месяцев. Но у определенных пациентов они циркулируют в крови на протяжении нескольких лет, поэтому одновременное обнаружение и двух классов антител может говорить об обострении латентной инфекции. В таких случаях и помогает разобраться в ситуации определение авидности.

6
Инфицирование в период беременности

При постановке на учет женщина обязательно должна сдавать анализ на ЦМВИ. Причем в первом триместре рационально диагностировать на антитела к ЦМВ полового партнера для выявления дискоординантных пар. В случае если у будущей матери не определяются антитела к вирусу, а у партнера они есть, рекомендуют безопасный секс на время гестации. Поскольку беременная на фоне физиологического иммунодефицита подвергнута заболеванию. При развитии патологии в первые 12 недель гестации в большинстве случаев показано прерывание.

Заражение на ранних этапах беременности приводит в некоторых случаях к внутриутробной смерти плода, выкидышу, рождению ребенка с пороками развития. При инфицировании в поздние сроки гестации последние не формируются, но при первых днях жизни новорожденного выявляются многие патологические состояния (увеличение селезенки и печени, геморрагический синдром, водянка головного мозга, пневмония, нефрит, энтерит).

Установить факт внутриутробного инфицирование можно по обнаружение у новорожденного специфических антител. Отрицательный IgG в пуповинной крови исключает врожденную ЦМВИ. Выявление нормальных IgG подтверждает наличие заболевания при сохранении их высокого уровня дольше 4 месяцев.

Так как их присутствие может означать просто пассивный перенос антител от матери к плоду, без развития заболевания, в таком случае в течение нескольких месяцев титры будут снижаться. Обнаружение в крови новорожденного повышенных IgM полностью подтверждает первичное инфицирование, потому что этот класс антител синтезируется плодом в ответ на внедрение в его кровь антигенов вируса, а проникнуть IgM от матери не могут, так как их размер превышает допустимый барьер плаценты.

Однако эти методы могут и не сработать: при внутриутробном инфицировании Ag вируса распознаются не сформировавшейся иммунной системой плода как свои собственные, соответственно, потом обнаружить АТ в крови новорожденного к возбудителю невозможно: они просто не синтезировались. В такой ситуациипоможет ПЦР-метод (прямое обнаружение ДНК ЦМВ в крови либо другой биологической жидкости ребенка), но если его провести в течение первых двух недель от рождения.

7
Показания к терапии

Лечение показано для лиц, у которых по данным серологической диагностики поставлена острая цитомегаловирусная инфекция, неважно, первичный это случай или реактивация.

Основные противовирусные препараты, используемые при ЦМВИ:

  • ацикловир — 250 мг 2 раза в день в течение 20 дней;
  • валацикловир — 500 мг 2 р/д 10-20 суток;
  • фамцикловир — 250 мг 3 р/д до 3 недель.

Лекарство ганацикловир также используется, но при тяжелых состояниях: взрослые, больные СПИДом, при пересадке органов. Вещество гепато- и гематотоксично.

Повышают эффективность лечения иммуномодуляторы (Полиоксидоний, Вобэнзим), препараты интерферона (Руферон, Генферон).

Американскими учеными разработана вакцина против ЦМВ человека. Она предназначена для людей с иммунодефицитными состояниями, женщин репродуктивного возраста с целью предотвращения передачи плоду, для лиц, которым показана трансплантация органов.