Предменструальный синдром (синдром предменструального напряжения, циклический синдром, предменструальная болезнь) — сложный симптомокомплекс, развивающийся у женщин в предменструальные дни (за 2–10 дней до начала менструации) и характеризующийся вегетососудистыми, обменно-эндокринными и психоэмоциональными нарушениями, которые отрицательно сказываются на привычном образе жизни пациентки.

1
Общее понятие ПМС

ПМС (в расшифровке: предменструальный синдром) — комплекс патологических симптомов, развивающихся за несколько дней до начала месячных и исчезающих во время или после окончания критических дней. Картина ПМС складывается из нарушений обмена веществ, эндокринной, нервной и вегетативной систем организма.

Циклический синдром рассматривается как сложное психо-нейро-эндокринное расстройство, которое влияет на эмоциональное и физическое благополучие женщин. В широком смысле ПМС является созвездием эмоциональных, физических и поведенческих признаков, возникающих в период овуляторной фазы менструального цикла и прекращающихся после начала менструаций.

Основным критерием при проведении диагностики болезни считается цикличность патологических симптомов, развивающихся за несколько суток до начала критических дней.

Синдром характеризуется совокупностью психологических и соматических симптомов, среди которых преобладают эмоционально-личностные нарушения, близкие по МКБ-10 к F43. 2 (расстройства адаптации) и F45. 8 (соматоформные вегетативные дисфункции).

Данные нарушения представлены эмоционально-аффективными проявлениями в виде тревоги, эмоциональной лабильности, вегето-сосудистых, обменно-эндокринных и депрессивных (чаще астено-депрессивных) расстройств, гипотимии, дисфории в поведенческой (коммуникативной) сфере, а также нарушениями пищевого поведения, повседневной психической активности и сексуальной сферы.

2
Причины

Точной причины возникновения предменструальной болезни до сих пор не установлено. В проявлении клинических симптомов ПМС важное значение занимают факторы риска: нервно-психические стрессы, роды и аборты, инфекционные заболевания и др.

Предменструальный синдром чаще встречается у женщин с дефицитом массы тела, эмоционально-лабильной психикой и у занимающихся умственным трудом.

Основные провоцирующие факторы развития ПМС:

Связанные с репродуктивным здоровьем Связанные с нейро-эндокринными заболеваниями Связанные с нарушениями привычного режима
  • генетическая предрасположенность;
  • напряжение либидо;
  • поздний репродуктивный возраст;
  • частые беременности или, наоборот, их отсутствие;
  • генитальный кандидоз;
  • воспалительные заболевания органов половой системы;
  • аборты и выкидыши;
  • появление побочных эффектов при употреблении оральных контрацептивов;
  • токсикоз беременных;
  • гинекологические операции
  • нейроинфекции;
  • черепно-мозговые травмы;
  • ожирение;
  • сахарный диабет;
  • другие нейроэндокринные заболевания
  • наличие тревоги, депрессии и стрессов;
  • занятие интеллектуальным трудом;
  • семейное положение;
  • недостаточность физической активности;
  • социальный статус;
  • несбалансированное питание

Распространенность ПМС полностью зависит от возраста пациенток: частота выше у женщин более старшего возраста и варьирует в пределах 25–90%. Среди лиц женского пола в возрасте 19–29 лет ПМС наблюдается в 20% случаев, после 30 лет патология встречается у каждой второй женщины. Встречаемость предменструального синдрома у женщин старше 40 лет достигает 55%. Зарегистрированы случаи, когда у молодых девушек ПМС развивается сразу после наступления менархе (первой менструации).

3
Основные механизмы

Этиопатогенетические механизмы формирования циклического синдрома на сегодняшний день изучены недостаточно. Существует много гипотез, предполагающих возникновение симптоматики ПМС, однако четких биохимических и патофизиологических обоснований для ее появления и развития нет.

Наиболее популярными теориями развития ПМС являются:

  • гормональная;
  • теория активности РААС и повышения альдостерона;
  • теория «водной интоксикации»;
  • аллергическая;
  • теория психосоматических нарушений.

Нарушениям обмена в ЦНС нейропептидов (опиоидов, серотонина, норадреналина, дофамина и др.) и связанных с ними периферических нейро-эндокринных процессов отводится важная роль в патогенезе ПМС. Считается, что прогестерон и эстрогены воздействуют на звенья центральной нервной системы путем взаимодействия с чувствительными рецепторами.

Повышенное внимание уделяется пептидам медиальной доли гипофиза, например, меланостимулирующему гормону гипофиза. При взаимодействии с бета-эндорфином этот гормон способствует изменению фона настроения. Эндорфины повышают образование вазопрессина, пролактина и ингибируют действие простагландинов в кишечнике, в результате чего развиваются запоры, нагрубание молочных желез и вздутие живота.

У половых гормонов эффект противоположный — эстрогены активируют высвобождение серотонина, норадреналина и опиоидов, оказывая «возбуждающее» действие, которое заключается в положительном влиянии на настроение. Прогестерон в результате воздействия на ГАМК-систему приводит к формированию депрессии. При выраженной депрессии метаболизм серотонина снижается, в результате чего в спинномозговой жидкости повышается склонность к агрессии и суицидальным попыткам в предменструальном периоде.

Другим важным аргументом в пользу роли серотонина в этиологии ПМС является то, что серотонинергические препараты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), весьма эффективны в уменьшении симптомов болезни.

Результаты некоторых исследований показывают, что соматические факторы играют немаловажную роль в формировании предменструального синдрома, а психические процессы следуют за биохимическими изменениями, что подтверждает теорию психосоматических нарушений.

4
Клинические проявления

В зависимости от преобладания тех или иных клинических признаков выделяют 5 основных клинических форм болезни: нервно-психическую, цефалгическую, отечную, кризовую и атипичную.

Различают три стадии синдрома:

  1. 1. Компенсированная.
  2. 2. Субкомпенсированная.
  3. 3. Декомпенсированная.

Согласно длительности, интенсивности и количества симптомов во время циклического синдрома выделяют две формы течения заболевания: легкую и тяжелую. К первой относятся состояния, при котором за 2–10 дней перед месячными наблюдается 3–4 симптома, для тяжелой формы характерно появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до начала месячных.

В настоящий момент известно более 200 признаков ПМС, однако к наиболее распространенным относятся дисфория, раздражительность и напряженность.

Все множество симптомов, которые наступают у женщин в период ПМС, можно разделить на физические и поведенческие:

Физические Поведенческие
  • различные желудочно-кишечные расстройства, вплоть до тошноты и рвоты;
  • повышенная чувствительность груди (масталгия);
  • нарушение аппетита;
  • мышечные и головные боли;
  • повышение температуры тела;
  • обильные выделения из влагалища (характеризует начало фазы овуляции);
  • отечность, прибавка в весе и т. д.
  • усталость;
  • трудности с концентрацией, забывчивость;
  • нарушение сна;
  • снижение интереса к обычной деятельности;
  • лабильное настроение;
  • раздражительность, интенсивный гнев;
  • конфликты с другими людьми;
  • социальная изоляция

Клинические проявления ПМС характеризуются многообразием симптомов, которые можно объединить в 3 основные группы:

  1. 1. Признаки, отражающие психоэмоциональное состояние (депрессия, раздражительность, плаксивость).
  2. 2. Обменно-эндокринных расстройств (отеки, нагрубание молочных желез, повышение температуры тела, зуд и др.).
  3. 3. Вегетативно-сосудистых нарушений (боли в сердце, головная боль, потливость, тошнота, рвота).

В зависимости от преобладания психических и соматических нарушений выделяют 2 группы симптомов:

Проявления предменструального синдрома
Соматические проявления ПМС Аффективные проявления ПМС
  1. 1. Головные боли, головокружение.
  2. 2. Вздутие живота.
  3. 3. Нагрубание и болезненность молочных желез.
  4. 4. Приливы жара.
  5. 5. Чувство крайней усталости
  1. 1. Перепады настроения.
  2. 2. Раздражительность, напряженность.
  3. 3. Печальное или подавленное настроение.
  4. 4. Депрессия.
  5. 5. Повышенный аппетит/тяга к пище.
  6. 6. Снижение интереса к какой-либо деятельности

4.1
Симптоматика основных клинических форм

Формы ПМС:

Форма Описание, признаки ПМС у женщин
Нервно-психическая Преобладают такие симптомы, как:

  • депрессия;
  • раздражительность;
  • повышенная сенситивность к звукам и запахам;
  • слабость;
  • плаксивость;
  • агрессивность;
  • нагрубание молочных желез;
  • онемение конечностей и метеоризм.

Доказано, что среди молодых женщин при этой форме ПМС наиболее часто встречается депрессия, а у женщин переходного возраста превалируют дисфория и агрессивность.

По распространенности нервно-психическая форма занимает первое место среди остальных форм

Цефалгическая Наблюдается тяжелое течение с частым рецидивированием. В клинике этой формы ПМС встречаются:

  • головокружение;
  • головные боли;
  • депрессия;
  • раздражительность;
  • повышенная чувствительность к звукам и запахам;
  • тошнота, рвота;
  • потливость;
  • боли в сердце;
  • онемение рук;
  • нагрубание молочных желез.

Головная боль при данной форме дергающая, пульсирующая, начинается в области височной доли и иррадиирует в область глаз, при этом повышения цифр АД не отмечается. Данная форма по распространенности занимает второе место

Отечная Признаки:

  • отечность лица и конечностей;
  • зуд кожи;
  • набухание и болезненность в груди;
  • вздутие живота,
  • потливость;
  • раздражительность и слабость.

Отечная форма ПМС является самой распространенной среди женщин раннего репродуктивного возраста. Для большинства пациенток в лютеиновую фазу характерна задержка жидкости около 500–700 мл

Кризовая Характерны симпатоадреналовые кризы, проявляющиеся чувством давления в груди, появления страха смерти, повышением артериального давления, онемением конечностей. Возникают кризы чаще вечером или ночью и заканчиваются обильным мочеиспусканием. Основными провоцирующими факторами появления кризов считаются хроническая усталость, продолжительные стрессы, тяжелые инфекции. Данная форма — наименее распространенное проявление предменструального синдрома, однако наиболее тяжелое
Атипичная Включает в себя комплекс гипертермических, гиперсомнических нарушений, циклических аллергических реакций вплоть до развития бронхиальной астмы и отека Квинке и офтальмоплегическую форму мигрени:

  • Гипертермическая форма характеризуется повышением температуры тела во второй половине цикла и ее снижением в начале менструации.
  • Гиперсомническая выраженной сонливостью во второй фазе цикла.
  • Циклические аллергические реакции включают в себя проявления язвенного стоматита и гингивита, иридоциклита, менструальной мигрени, рвоту, бронхиальную астму, отек Квинке и т. д.
  • Офтальмоплегическая форма мигрени во второй фазе цикла - может развиваться гемипарез с односторонним прикрытием глаза

Одностороннее закрытие глаза при офтальмоплегической мигрени

4.2
Предменструальное дисфорическое расстройство

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) — это тяжелый вариант ПМС, который проявляется преимущественно психоневрологической симптоматикой.

Минимум 5 симптомов (среди которых хотя бы один должен быть дисфорическим) должны присутствовать в течение недели, предшествующей менструации, и разрешаться через несколько дней после месячных.

Критерии постановки диагноза ПМДР:

Обязательное наличие одного или более из симптомов Один или более из следующих симптомов должны присутствовать, чтобы достичь в общей сложности 5 симптомов
  • перепады настроения, внезапная грусть;
  • гнев, раздражительность;
  • чувство безысходности;
  • угнетенное настроение, самокритичность;
  • напряженность, тревожность.
  • сложность концентрации внимания;
  • существенное изменение аппетита;
  • снижение интереса к повседневной активности;
  • быстрая утомляемость, снижение энергии;
  • подавленность и потеря контроля над происходящим;
  • болезненность молочных желез, вздутие живота, увеличение веса;
  • боли в суставах/мышцах;
  • сонливость или бессонница.

5
Лечение

Терапия предменструального синдрома зависит в основном от формы и степени выраженности симптомов заболевания. Первые улучшения состояния появляются после трехмесячного цикла терапии, затем после перерыва (длится 2–3 месяца) лечение продолжается. Начальный курс необходимо проводить не менее года, а при появлении рецидива рекомендуется возобновить терапию. К основным методам устранения ПМС относятся фармакотерапия, гормональная терапия и прием медикаментов.

При положительном эффекте от проводимого лечения рекомендуется профилактическая поддерживающая терапия, включающая витаминные препараты и транквилизаторы. К немедикаментозным методам относят физиотерапию, всевозможные виды массажа, электросон, рефлексотерапию, а также бальнеотерапию.

Первый этап лечения — проведение когнитивно-бихевиоральной психотерапии. Рекомендуется нормализовать режим труда и отдыха, питание во второй половине цикла должно осуществляться с соблюдением диеты, исключающей шоколад, кофе, соленые и острые блюда, а также с ограничением жидкости. Блюда должны быть обогащены витаминами, растительными жирами и белками, при этом углеводы и животные жиры рекомендуется ограничить.

Гормональная терапия назначается при недостаточности лютеиновой фазы цикла: применяются гормоны прогестерон, бромокриптин, эстроген-гестагенные препараты и другие. При назначении прогестерона во второй половине цикла рекомендуется принимать диуретики (ежедневно до начала месячных). Девушкам в период переходного возраста прием гестагенов необходимо сочетать с андрогенами. При ановуляторных циклах в репродуктивном возрасте или в пременопаузе рекомендуется назначать в первую половину цикла эстрогены, а во втоую — гестагены с андрогенами по 10–15 мг в сутки.

Микроэлементы, фитопрепараты, антиоксиданты, психотропы и другие средства назначают для снятия симптомов и улучшения качества жизни. Женский организм необходимо поддерживать препаратами:

  • средствами, обладающими седативными и психотропными свойствами (антидепрессанты, анксиолитики, ноотропы, нейролептики и др.);
  • витаминами и микроэлементами (кальций, магний, медь, цинк, витамины В6, С, А, Е и другое);
  • фитопрепаратами.

Для коррекции психических расстройств при предменструальном синдроме в качестве первой линии предлагается использовать антидепрессанты группы СИОЗС:

  • Пароксетин;
  • Сертралин;
  • Флуоксетин;
  • Циталопрам и др.

СИОЗС могут назначаться в качестве непрерывной терапии в течение всего МЦ или только во второй половине.

Дефицит магния и В6 вызывает появление тревоги, агрессии, депрессии и дистресса. Желательно следить за приемом микроэлементов и витаминов для предотвращения накапливания в организме токсических веществ и для профилактики усталости и раздражительности, витамин E, обладающий антиоксидантным действием, полезен для молочных желез. Рекомендуется ежедневно употреблять витамин В6 100 мг, магния 400 мг и кальция 1 г.

Немаловажное значение в лечении ПМС занимает фитотерапия — употребление лекарственных препаратов на растительной основе. В России успешно применяются два препарата, содержащие витекс священный, — Мастодинон и Циклодинон.

5.1
Медикаментозная терапия клинических форм

При любом клиническом варианте ПМС при нейропсихических нарушениях рекомендуется назначение седативных и психотропных препаратов: Тенотен, Рудотель, Пароксетин, Тералиджен за 2–3 дня до развития клинических проявлений.

При отечной форме эффективно назначение во вторую фазу цикла антигистаминных препаратов (Диазолин, Тавегил, Терален), диуретиков (Верошпирон 25 мг 2–3 раза в сутки за 3–4 дня до появления клинических симптомов). Для нормализации кровоснабжения в мозге целесообразно назначать Ноотропил 400 мг 3–4 раза в день, Аминалон 0,25 г с 1-го дня менструаций на протяжении 2–3 недель. Для понижения уровня пролактина во второй фазе цикла используется Парлодел 1,25 мг 1 раз в день в течение 8–9 суток.

В связи с участием в патогенезе ПМС простагландинов рекомендуется применение во вторую половину цикла антипростагландиновых средств (Напросин, Индометацин) особенно при отечной и цефалгической формах.

Поскольку ПМС сопровождается овуляторными циклами, наиболее эффективными для лечения препаратами считаются КОК.

При недостаточности лютеиновой фазы цикла рекомендуется применять гормональные препараты: назначают гестагены — Утрожестан 200–300 мг, Дюфастон 10–20 мг с 16-го по 25-й дни менструального цикла. Молодым женщинам при тяжелой декомпенсированной форме ПМС рекомендуется прием комбинированных эстроген-гестагенных препаратов или Норколута по стандартной схеме (по 5 мг с 5-го дня цикла в течение 3 недель).

В настоящее время при лечении тяжелых форм ПМС рекомендуется назначение в течение 6 месяцев агонистов рилизинг-гормонов (Бусерелин, Золадекс), действие которых заключается в антиэстрогенном эффекте.