Менструальный цикл — циклические изменения в репродуктивной системе женского организма, предрасполагающие к возможному зачатию ребенка. Первый день менструации является началом этого цикла. Весь его можно разделить на три фазы: фолликулярную, овуляторную и лютеиновую. Лютеиновая (иначе - фаза желтого тела) характеризует временной отрезок между периодом овуляции и началом менструального кровотечения.

1
Менструальный цикл и его фазы: общая информация

Менструальный цикл — периодически повторяющиеся изменения в звеньях женской репродуктивной системы, основным проявлением которых считаются кровянистые выделения из влагалища — менструация. Длительность цикла в среднем составляет 28±7 дней (то есть от 21 до 35 дней), его продолжительность зависит от физиологических особенностей женского организма.

Установление менструального цикла происходит сразу же после первой менструации (менархе). Индивидуальные особенности цикла сохраняются на протяжении всего детородного периода жизни женщины, в норме могут наблюдаться незначительные колебания.

Происходящие на протяжении менструального цикла изменения могут быть описаны как фазы, которые характеризуются соответствующими процессами в эндометрии - внутренней слизистой оболочке матки (пролиферативная, секреторные и менструальная фазы) и в яичниках (фолликулярная, овуляторная и лютеиновая).

Цикличность изменений репродуктивной сферы в женском организме:

  1. 1. В фолликулярную фазу в яичнике происходит созревание фолликула и яйцеклетки.
  2. 2. Овуляторную фазу характеризует разрыв фолликула и высвобождение из него яйцеклетки — процесс овуляции.
  3. 3. В лютеиновой фазе цикла происходит формирование желтого тела. Одновременно на фоне циклических изменений в яичниках происходят последовательные процессы регенерация и пролиферация функционального слоя эндометрия, сменяющиеся повышением активности секреторной функции его желез.
  4. 4. Циклические процессы в эндометрии заканчиваются десквамацией (отторжением) его функционального слоя — наступает менструальная фаза и начинается процесс менструации.

1.1
Лютеиновая фаза

Лютеиновая (секреторная) фаза цикла — это период, который берет начало от момента овуляции и продолжается до менструации. Длительность секреторной фазы составляет 13–14 дней (± 2 дня). В этот период происходит разрыв фолликула, его клетки начинают накапливать лютеиновый пигмент и липиды, которые и окрашивают его в желтый цвет. Этим объясняется второе название секреторной фазы у женщин — стадия желтого тела.

Основной функцией желтого тела считают секрецию прогестерона, андрогенов и эстрогенов, которые являются половыми гормонами.

1.1.1
Рост концентрации гормонов

Пик максимальной секреции прогестерона приходится на 6–8-й день функционирования желтого тела, что соответствует 20–22-му дню менструального цикла. Повышение уровня прогестерона и эстрогена влияет в первую очередь на структуру эндометрия. Постепенное созревание и пролиферация желез эндометрия запускает активное выделение секрета и подготовку матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Концентрация прогестерона и эстрогена достигает своего максимума в середине секреторной фазы, а уровень ФСГ и ЛГ, напротив, снижается.

Прогестерон также имеет термин «гормон беременности», так как он готовит эндометрий к взаимодействию с оплодотворенной яйцеклеткой. Если беременность наступает, секреция прогестерона обеспечивает матке расслабленное состояние, предотвращая возникновение выкидыша или преждевременных родов.

1.1.2
Снижение уровня гормонов

Желтое тело при наступлении беременности продолжает функционировать и высвобождать прогестерон до тех пор, пока плацента не сформируется и не станет самостоятельно секретировать эстрогены и прогестерон.

Если же женщина не забеременела, то желтое тело перестает функционировать. Постепенно на 28–30-й дни менструального цикла концентрация прогестерона и эстрогенов уменьшается, желтое тело подвергается регрессу и заменяется соединительной тканью (белое тело).

Снижение концентрации прогестерона и эстрогенов способствует восстановлению синтеза ФСГ и ЛГ — начинается новый менструальный цикл. Прекращение синтеза гормонов и повышение уровня простагландинов приводит к отечности и некротическим изменениям эндометрия, отторжению его наружных слоев и, как следствие, наступлению менструации.

2
Диагностика лютеиновой фазы

Состояние работы репродуктивной системы женщины оценивается с помощью специальных тестов функциональной диагностики. Все диагностические методы основаны на влиянии женских половых гормонов, а именно прогестерона и эстрогенов.

Наиболее распространенные методы диагностики периода лютеиновой фазы у женщин:

  • измерение базальной температуры;
  • определение феномена «зрачка»;
  • оценка шеечной слизи (растяжимость, кристаллизация);
  • подсчет кариопикнотического индекса (КПИ);
  • УЗИ-диагностика (определение функционирующего желтого тела).

2.1
Базальная температура

Колебания базальной температуры (БТ) связаны со способностью прогестерона (в повышенной концентрации) перестраивать работу центра терморегуляции в гипоталамусе, что приводит к развитию транзиторной гипертермической реакции. Температура в прямой кишке измеряется ежедневно по утрам, не поднимаясь с постели. Результаты отображаются в виде графика. Начало лютеиновой фазы характеризуется повышением БТ выше 37°С.

При нормальном двухфазном менструальном цикле в фазу секреции происходит увеличение базальной температуры в среднем на 0,4–0,8. За сутки до начала критических дней или в день менструации базальная температура снижается. При измерении БТ на протяжении двух-трех менструальных циклов стойкость двухфазного цикла свидетельствует о том, что овуляция осуществляется и желтое тело активно функционирует.

При отсутствии повышения БТ во вторую фазу цикла можно судить о наличии ановуляции; при недостаточном подъеме БТ (не более чем на 0,2–0,3°С) — о недостаточности функции желтого тела; при запаздывании подъема и/или его кратковременности (повышение температуры на 2–7 дней) — об укорочении лютеиновой фазы.

Ложноположительные результаты (повышение БТ при отсутствии желтого тела) могут встречаться при некоторых острых и хронических инфекциях, расстройствах ЦНС, сопровождаемых повышенной возбудимостью и т. д.

2.2
Определение феномена "зрачка"

Феномен «зрачка» характеризует состояние и количество слизистого секрета в цервикальном канале, которые зависят от насыщения женского организма эстрогенами. Наибольшее количество шеечной слизи образуется в период овуляции, наименьшее — перед менструацией.

Симптом «зрачка» обусловлен расширением наружного зева цервикального канала шейки матки из-за обильного накопления в ней стекловидной шеечной слизи. В дни перед овулицией расширенное наружное отверстие цервикального канала напоминает зрачок. В зависимости от степени выраженности феномен «зрачка» оценивается 1–2-3 плюсами.

При наличии патологических изменений в шейке матки тест проводить не рекомендуется.

2.3
Исследование шеечной слизи

При оценке качества цервикальной слизи исследуют степень ее натяжения и способности к кристаллизации. Кристаллизация цервикальной слизи (симптом «папоротника») при высушивании на воздухе оценивается в баллах от 1 до 3. Максимально кристаллизация слизи выражена в период овуляции, затем она постепенно понижается, а перед менструацией может и вовсе отсутствовать.

Присутствие феномена папоротника на протяжении всего цикла говорит о повышенной секреции эстрогенов и отсутствии лютеиновой фазы, а его отсутствие свидетельствует об эстрогенной недостаточности.

Растяжение цервикальной слизи зависит от эстрогенной насыщенности: чем выше уровень эстрогенов, тем больше растягивается слизь. Из канала шейки матки корнцангом извлекается слизь, затем растягивается браншами инструмента, определяя степень натяжения. Длина нити максимальна в период овуляции (составляет 12 см), уменьшение натяжения слизи наблюдается в лютеиновую фазу.

Симптом "натяжения" шеечной слизи

Негативно влиять на свойства слизи могут расстройства гормонального баланса, а также воспалительные процессы в мочеполовых органах.

2.4
Кариопикнотический индекс

Колебания секреции гормонов яичников обусловлены изменениями структуры клеток слизистой оболочки эндометрия. По морфологическим признакам различают четыре типа клеток плоского многослойного эпителия, которые можно обнаружить в мазке из влагалища:

  1. 1. Ороговевающие.
  2. 2. Промежуточные.
  3. 3. Парабазальные.
  4. 4. Базальные.

Кариопикнотический индекс (КПИ) — это выраженное в процентах соотношение числа клеток с пикнотическим ядром (ороговевающий тип) к общему числу эпителиальных клеток мазка. Этот показатель дает информацию о насыщенности организма эстрогеном.

КПИ в период фолликулярной фазы цикла составляет 20–40%, в пре- и овуляторные дни повышается до 80–88%, а в секреторную фазу понижается до 20–25%.

2.5
Лабораторная диагностика

В зависимости от особенностей цикла у женщин уровень прогестерона в крови способен изменяться не только на протяжении жизни, но и в течение месяца, фазы. Нормой этого гормона считается величина в пределах от 6 до 56 пмоль/л. Концентрация прогестерона достигает пика в период лютеиновой фазы.

Также при исследовании крови на гормональный спектр обязательно следует определять концентрацию эстрадиола в крови. Норма этого показателя в лютеиновой фазе составляет от 91до 861 пмоль/л. Повышение эстрадиола в фазе секреции является признаком какого-либо заболевания или гормонального сбоя в организме.

Для исключения ошибочного результата при обследовании крови на половые гормоны необходимо правильно подготовиться к сдаче анализов, а именно:

  • проводить анализ строго натощак, последнее употребление пищи должно осуществляться не позднее 8 часов до исследования;
  • за сутки до взятия анализа оградить себя от нервных переживаний и ограничить повышенные физические нагрузки, занятие сексом;
  • за 24 часа до забора крови исключить из рациона продукты, содержащие много жиров, острую и жареную пищу, кофе и алкогольные напитки;
  • за несколько месяцев до взятия анализа рекомендуется проводить подсчеты длительности менструального цикла, чтобы легко рассчитать дату овуляции и выбрать оптимальный день взятия анализов.

Для сдачи анализов на определение концентрации прогестерона оптимальным является 21-й день при нормальном 28-дневном двухфазном цикле, так как известно, что пик секреции гормона приходится в среднем на 7 дней день после овуляции, которая в этом случае возникает на 14-й день цикла (14+7). При менее или более длительном менструальном цикле день взятия анализов будет зависеть от дня овуляции: при 34-дневном цикле овуляция происходит на 17-й день, отсюда пик прогестерона следует диагностировать на 24-й день (17+7).

Многие доктора склоняются к тому, чтобы измерять уровень прогестерона не менее трех раз через день в середине второй фазы с последующим вычислением среднего показателя.

В случае применения любых лекарственных препаратов необходимо сообщить об этом доктору, который выдает направление на проведение данного исследования, поскольку прием некоторых медикаментов (например, оральных контрацептивов) может влиять на уровень прогестерона.

3
Что такое недостаточность лютеиновой фазы?

Термин «недостаточность лютеиновой фазы» характеризует состояния, при которых уровень эндогенного прогестерона не обеспечивает адекватную секреторную активность эндометрия, что приводит к нарушению процессов имплантации и развития эмбриона.

3.1
Причины состояния

Причины изменения уровня прогестерона и продолжительности лютеиновой фазы:

Низкая концентрация прогестеронаВысокий прогестерон
  1. 1. Гиперпролактинемия.
  2. 2. Нарушение работы гипоталамо-гипофизарной системы на фоне черепно-мозговой травмы, воспалительных заболеваний с повреждением головного мозга или психоэмоционального потрясения.
  3. 3. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся ее гипо- или гиперфункцией.
  4. 4. Патология надпочечников.
  5. 5. Заболевания маточных труб и яичников
  1. 1. Проведение прогестероновой стимуляции овуляции.
  2. 2. Нарушения менструального цикла.
  3. 3. Кисты желтого тела.
  4. 4. Беременность.
  5. 4. Патология надпочечников.
  6. 6. Нарушение функционирования почек

Уровень прогестерона может понижаться в результате физиологической реакции самозащиты, препятствующей зачатию ребенка, что наблюдается при следующих состояниях:

  • голодание;
  • быстрая потеря веса;
  • расстройства питания (булимия, анорексия);
  • ожирение;
  • стресс;
  • послеродовой период;
  • период старения и т. д.

Лютеиновая недостаточность встречается у вполне здоровых женщин, ведущих активную спортивную жизнь (у девушек, выполняющих интенсивные физические нагрузки, профессиональных спортсменок).

3.2
Симптомы

У женщин с длинной лютеиновой фазой и повышенным уровнем прогестерона могут наблюдаться следующие симптомы:

  • сверхчувствительность и нагрубание молочных желез;
  • кровянистые выделения из влагалища;
  • прибавка веса;
  • метеоризм;
  • головная боль, колебания артериального давления;
  • лабильность нервной системы, проявляющаяся нервозностью, плаксивостью, резкими переменами настроения, депрессией;
  • снижение или полное отсутствие полового влечения.

3.3
Диагностика

Диагностика недостаточности лютеиновой фазы:

  • проведение теста базальной температуры (разница между наименьшим значением в первую фазу и наибольшим во вторую фазу составляет более 0,4°С);
  • определение свойств шеечной слизи (цервикальный индекс по шкале Манси неадекватно высокий);
  • отслеживание динамики симптома «зрачка» (закрытие канала шейки матки происходит после 21-го дня цикла);
  • установление соотношения уровня прогестерона в первую и во вторую фазы менструального цикла (менее чем в 10 раз);
  • проведение гормональной кольпоцитологии с исследованием гиполютеинового типа мазка (сохранение высокого кариопикнотического индекса при снижении эозинофильного индекса);
  • выполнение двукратного гистологического исследования пайпель-биоптатов ткани эндометрия на 22–24-й день.

    Проведение пайпель-биопсии

    Диагностические критерии, позволяющие определить лютеиновую недостаточность:
  • присутствие овуляции и двухфазного цикла;
  • отсутствие пульсирующей выработки прогестерона (колебания уровня прогестерона в течение дня, цикла и т. д.);
  • низкий уровень прогестерона спустя 7 дней после овуляции;
  • короткая вторая фаза цикла (менее 12 дней);
  • отсутствие адекватной реакции эндометрия на цикличность и гормональные изменения.

3.4
Лечение

При установлении диагноза недостаточности секреторной фазы рекомендуется пройти консультации гинеколога, гинеколога-эндокринолога. Лечение этой патологии консервативное, основу патогенетической терапии в основном составляют гормональные средства (препараты прогестерона).